登録情報管理
基本情報
| 医師免許証記載氏名 | {{ doctorInfo.lastName }} {{ doctorInfo.firstName }} | |
|---|---|---|
| 医師免許証記載氏名（フリガナ） | {{ doctorInfo.kanaLastName }} {{ doctorInfo.kanaFirstName }} | |
| 性別 | {{ doctorInfo.genderName }} | |
| 生年月日 | 西暦 {{ doctorInfo.birthdayDisp }} | |
| 医籍登録番号 | {{ doctorInfo.licenseNumber}} | {{ doctorInfo.licenseNumberForResponsible}} |
| 医籍登録年月日 | {{doctorInfo.dateOfIssueOfLicense}} | |
| 国籍 | 日本国籍 外国籍の方 |
連絡先情報
| メールアドレス（必須） | {{doctorInfo.email}} |
|---|---|
| 電話番号（必須） | {{doctorInfo.tel}} |
| 郵便番号（必須） | {{doctorInfo.zipNo1}} - {{doctorInfo.zipNo2}} |
| 都道府県（必須） | {{doctorInfo.prefectureName}} |
| 住所1（必須） | {{doctorInfo.address1}} |
| 住所2 | {{doctorInfo.address2}} |
| 住所3 | {{doctorInfo.address3}} |
| メールアドレス（必須） | |
|---|---|
| 電話番号（必須） | |
| 郵便番号（必須） | - 郵便番号入力 |
| 都道府県（必須） | |
| 住所1（必須） | |
| 住所2 | |
| 住所3 |
認定証発行に必要な情報
（専門医認定・更新二次審査後に登録いただく項目です。登録対象者には当機構よりご連絡いたします）
認定証発行に必要な情報
（専門医認定・更新二次審査後に登録いただく項目です。登録対象者には当機構よりご連絡いたします）
| 送付先住所 | |
|---|---|
| 郵便番号 | {{doctorInfo.sendZipNo1}} - {{doctorInfo.sendZipNo2}} |
| 都道府県 | {{doctorInfo.sendPrefectureName}} |
| 住所1 | {{doctorInfo.sendAddress1}} |
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| 住所3 | {{doctorInfo.sendAddress3}} |
| 認定証氏名表記 |
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| 変更希望の氏名 | 姓 {{doctorInfo.certificationPrintLastName}}
名 {{doctorInfo.certificationPrintFirstName}}
併記を希望される場合は、新姓の後に括弧付きで旧姓をご入力ください。 |
| 確認資料（必須） |
有
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卒業大学・初期研修プログラム情報
| 卒業大学名 | {{ doctorInfo.universityName }} |
|---|---|
| その他卒業大学名 | {{ doctorInfo.otherUniversityName }} |
| 初期研修プログラム名 | {{doctorInfo.initialTrainingProgramName}} |
| 初期研修修了日 | 西暦 {{doctorInfo.initialTrainingEndYmd}} |
| 地域枠（シーリング外） | 〇 ー |
| 不同意離脱者 | 〇 ー |